Unfallaufnahmebogen
A)
Name des Anspruchstellers / Hafters:
Anschrift:
Tel.:
Fax:
Mobiltelefon:
e-mail:
Amtliches Kennzeichen:
Fahrer:
B)
Anschrift:
Amtliches Kennzeichen:
Tel.:
Versichert bei, sofern bekannt:
Policen-Nr.:
Name des Fahrers:
Anschrift des Fahrers:
Tel.:
C)
Unfallort:
Unfalltag:
Unfallzeit:
Kurze Unfallschilderung:
Name und Anschrift der Unfallzeugen:
Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?:
Vorgangsnummer (falls bekannt):
D) Bei Ansprüchen wegen Sachschäden
Was wurde beschädigt?:
Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache, evtl. Leasinggeber?:
Vorsteuerabzugsberechtigt?:
Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten (Gutachten, Kostenvoranschlag, Rechnung pp. ):
E) Bei beschädigten Kraftfahrzeugen
Typ:
Erstzulassung:
Km-Stand (ca):
Bei welcher Gesellschaft (Geschäftsstelle) und unter welcher Policen-Nr. war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?:
Haftpflichtversicherung:
Vollkaskoversicherung:
Selbstbeteiligung:
Nr.:
Teilkaskoversicherung:
Selbstbeteiligung:
Nr.:
Rechtsschutzversicherung:
Nr.:
F) Bei Ansprüchen wegen Personenschäden
Name des Verletzten:
Anschrift:
Tel.:
Geburtsdatum:
Geburtsdatum:
Azusgeübter Beruf:
Selbstständig:
ja
Nein
Familienstand:
G)
Art und Umfang der Verletzung:
Krankenhausaufenthalt:
von:
bis (voraussichtlich.):
Name und Anschrift des Krankenhauses:
Ambulant behandelnde Ärzte:
Ist der Verletzte hauskrank geschrieben ?
ja
nein
Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit ?
ja
nein